Nutrizione

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Il ruolo della nutrizione

I pazienti neoplastici diventano frequentemente malnutriti durante l’evoluzione della malattia, per effetto diretto o indiretto del tumore, o in conseguenza del trattamento oncologico. In genere una malnutrizione iatrogena si instaura più facilmente, a parità di tossicità sull’apparato gastroenterico (e sullo stato nutrizionale),se il tumore è resistente al trattamento oncologico. La presenza e il grado dimalnutrizione dipendono dalla sede,dal tipo e dallo stadio del tumore, sono inversamente correlati con la sopravvivenza e la risposta al trattamento radiante o ai citostatici (2,3), e possono condizionare la morbilità e la mortalità postoperatoria. Una quota di pazienti neoplastici avanzati,compresa secondo vari studi tra il 3 ed il 23% (4-7), viene a morte sostanzialmente per problemi metabolici/nutrizionali senza un interessamento evidente di organi vitali.

L’eziologia della cachessia-anoressia neoplastica

L’anoressia, cioè la riduzione o mancanza del desiderio di assumere alimenti,è un sintomo assai frequente nel paziente neoplastico in fase avanzata e/o terminale. La diminuzione di appetito è presente in percentuali differenti a seconda della localizzazione e del tipo di neoplasia. Nei tumori ovarici, polmonari e dell’apparato digerente prossimale il 60-75%dei pazienti lamenta anoressia, mentre nei tumori mammari e dell ’apparato digerente distale la percentuale scende al 33-37%. La mancata assunzione di cibo conseguente all’anoressia contribuisce allo sviluppo della malnutrizione e della cachessia del paziente oncologico e partecipa in modo determinante allo scadimento della qualità di vita. Lo sviluppo dell’anoressia è legato alla modificazione del gusto, del metabolismo, del 30 pattern ormonale ed alla condizione psicologica associata alla neoplasia. L’anoressia è altresì connessa alla risposta dell’ospite al tumore ed in parte è dovuta ai trattamenti antineoplastici specifici (radio e/o chemioterapia). Diverse ipotesi sono state proposte per spiegare come la presenza del tumore possa alterare i meccanismi fisiologici che modulano il comportamento alimentare. Grande interesse hanno suscitato le osservazioni di Meguid e Rossi Fanelli che hanno dimostrato come la neoplasia sia associata ad un aumento dei livelli plasmatici e liquorali di triptofano libero. La recente identificazione e il conseguente dosaggio di alcune citochine e la caratterizzazione delle loro funzioni ha riaperto l’ipotesi di una patogenesi unifattoriale della sintomatologia anoressica. Prima il TNF e più recentemente le interleuchine e gli interferoni hanno dimostrato di possedere caratteristiche tali da poter provocare tutta la cascata di eventi che portano al quadro della anoressia-cachessia neoplastica.

Il trattamento farmacologico della anoressia–cachessia neoplastica

In passato molti farmaci sono stati impiegati nel tentativo di controllare l ’anoressia neoplastica, ma nella maggior parte dei casi (anabolizzanti, idrazina solfato, corticosteroidi) i risultati sono stati deludenti. Tuttavia i derivati progestinici ed in particolare il megestrolo acetato ha dimostrato di possedere una attività antianoressica in pazienti affetti da neoplasie ormono e non ormono sensibili. Cinque studi randomizzati e controllati ed altri non controllati hanno confermato che il megestrolo acetato migliora l’appetito e consente un incremento ponderale nel 19-70% dei pazienti neoplastici trattati. In un nostro recente studio condotto in pazienti con neoplasia in fase avanzata il megestrolo acetato (320 mg/die) ha consentito il miglioramento dell’appetito,l ’incremento dell’intake calorico-proteico spontaneo e del peso.L’analisi della composizione corporea ha dimostrato un aumento significativo del compartimento adiposo, mentre invariate sono rimaste la massa magra e l’acqua corporea dei pazienti trattati.

Alla luce dei dati acquisiti dalla letteratura, i progestinici entrano con diritto a far parte dello strumentario farmacologico del medico per controllare l’anoressia e la malnutrizione dei pazienti neoplastici. Uno dei metodi per migliorare la risposta al supporto nutrizionale nel paziente neoplastico è l’inibizione dei mediatori delle alterazioni metaboliche legate al calo ponderale.Studi sperimentali e clinici hanno dimostrato che gli acidi grassi polinsaturi .–3 (ed in particolare l’acido eicosapentaenoico) possono controllare la reazione proinfiammatoria modulata dalle citochine. In uno studio recente (non controllato) Barber et al.(11)hanno valutato l’effetto di una supplementazione orale con acido eicosapentaenoico in pazienti malnutriti affetti da neoplasia pancreatica. I risultati di tale esperienza ipotizzano che il trattamento con .-3 consenta di revertire la sindrome cachessia-anoressia nel paziente neoplastico avanzato, aprendo nuove prospettive terapeutiche nel trattamento della malnutrizione oncologica. L’ipotesi è stata confermata mediante uno studio controllato multicentrico internazionale attualmente in corso di pubblicazione.

Recentemente è stato individuato da M.J.Tisdale un fattore proteolitico (proteolysis –inducing factor ) responsabile dell’up-regulation della ubiquitin-proteasome catabolic pathway.L ’azione di questo fattore proteolitico viene attenuata dagli acidi grassi polinsaturi .-3 (M.J.Tisdale,Nutrition 2001, 17:438-42).

La nutrizione artificiale parenterale ed enterale: indicazioni nel paziente oncologico

I soggetti neoplastici rappresentano una categoria eterogenea di pazienti i quali,ai fini dell’indicazione al supporto nutrizionale,possono essere distinti nei seguenti gruppi.

Pazienti “non malnutriti”: il supporto nutrizionale è indicato solo se si prevede un periodo di digiuno >10 giorni.
Pazienti candidati a chirurgia maggiore sull ’apparato gastroenterico e con calo ponderale >10%:è indicato un supporto nutrizionale pre e post-operatorio che può ridurre la morbidità chirurgica.
Pazienti neoplastici candidati a trattamento medico e malnutriti con o senza ipofagia. In questi casi il supporto nutrizionale è indicato se: – la malnutrizione/ipofagia è di un’entità tale da precludere l’esecuzione di un adeguato trattamento con chemioterapia e radioterapia. Il trattamento oncologico si associa ad una pesante tossicità gastroenterica.
Pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo:la nutrizione parenterale totale (NPT) è legata a una miglior risposta oncologica e a una miglior sopravvivenza. L’aggiunta di glutamina migliora il decorso clinico riducendo le infezioni e la degenza ospedaliera.

Pazienti terminali

L’aggettivo “terminale” ha nel paziente oncologico un connotato diverso da quello comunemente impiegato: definisce un paziente che indipendentemente dalla sua attesa di vita (brevissima o di vari mesi) non è più suscettibile di un trattamento oncologico.

In questi pazienti un supporto nutrizionale anche domiciliare può essere preso in considerazione se sono soddisfatte alcune condizioni:

• l’attesa di vita del paziente è primariamente condizionata dallo stato nutrizionale/ipofagico più che dalla diffusione della malattia e dall’interessamento di organi vitali. L’attesa di vita per malattia è quindi superiore a 2 mesi (durata di tempo oltre la quale deve essere improbabile che sopravviva un paziente ipo/afagico e malnutrito senza alcun supporto nutrizionale);
• la condizione di malnutrizione /ipofagia è quella determinante le condizioni cliniche del paziente, e non vi è una significativa sintomatologia associata,oppure questa è ben controllata dalla terapia palliativa e non inficia la qualità di vita nei pazienti che sopravvivono grazie al supporto nutrizionale;
• il performance status dei pazienti è superiore a 50 secondo Karnofsky.

Queste indicazioni sono quelle emerse da una recente Consensus Conference sull’argomento.

Regime nutrizionale artificiale e vie di somministrazione

Non vi sono nel paziente neoplastico indicazioni peculiari per la via di somministrazione dei nutrienti. La via enterale va privilegiata anche se nella pratica la frequente disponibilità di una linea centrale o la necessità di un supporto intermittente favoriscono l’esecuzione di una nutrizione venosa. Infatti, la nutrizione enterale appare più fisiologica,meno costosa e gravata da un minor numero di complicanze rispetto alla nutrizione parenterale.

L’apporto calorico va programmato a 1.3-1.5 volte il consumo metabolico secondo Harris- Benedict (oppure una quota variabile tra 30 e 35 kcal/kg. di peso attuale) con un rapporto kcal non proteiche per g. di azoto di circa 100-120 a 1. Non vi è dimostrazione che una particolare modulazione dell’apporto energetico per quanto riguarda la ripartizione tra fonte glucidica e lipidica comporti vantaggi metabolici nell’organismo ospite o nel tessuto neoplastico. I vantaggi di soluzioni arricchite in aminoacidi a catena ramificata sono nel complesso scarsamente documentati.

Efficacia del trattamento nutrizionale artificiale

Il supporto nutrizionale ha un’efficacia limitata, probabilmente maggiore in condizioni di insufficienza intestinale (subocclusione, pseudoostruzione, ipofagia) o di tossicità iatrogena e minore nei casi di cachessia franca senza importante coinvolgimento dell’apparato digerente. Un risultato che realisticamente ci si può aspettare dal trattamento con nutrizione artificiale (NA) è la prevenzione di un ulteriore deterioramento dello stato di nutrizione, un lento e parziale recupero di alcuni indici nutrizionali, la cui entità è condizionata dalla durata del supporto, dall’aggressività biologica del tumore e dalla disponibilità di un trattamento oncologico efficace.

Trials clinici randomizzati sulla NPT in pazienti neoplastici in trattamento oncologico non hanno dimostrato una sostanziale riduzione della tossicità o vantaggi nella risposta del tumore alla terapia, bensì un aumento delle complicanze infettive in confronto ai controlli che non ricevevano NPT. La validità di questi studi è peraltro inficiata da alcune considerazioni metodologiche:

• • in nessun trial lo stato di nutrizione era così compromesso da costituire un fattore di per sé limitante per effettuare un adeguato trattamento oncologico
  • un’analisi statistica dei risultati era ostacolata dalla bassa numerosità del campione nei singoli studi, dall’eterogeneità dei tumori e degli stadi di malattia considerati, nonché dai diversi regimi di NPT, di chemioterapia e radioterapia adottati.

Va inoltre specificato che la maggior parte degli studi randomizzati pubblicati ha valutato l’effetto di una NPT glucidica pura o mista (glucidica + trigliceridi a lunga catena), ma non della nutrizione enterale, né di altri substrati recentemente proposti. Particolare interesse destano nuove ricerche ed osservazioni sul ruolo di potenziali modulatori del sistema immunitario quali l’arginina, la glutamina e i nucleotidi, benchè ad oggi non siano stati dimostrati significativi vantaggi clinici nel loro utilizzo.

Indicatori di efficacia della nutrizione parenterale ed enterale

I pazienti oncologici rappresentano un gruppo di pazienti eterogenei,nei quali a seconda delle diverse condizioni cliniche e delle diverse finalità della NA, sono stati identificati diversi indicatori di efficacia negli studi controllati finora eseguiti.

Nei pazienti gravemente depleti e/o afagici la prevenzione di un ulteriore deterioramento nutrizionale (calo ponderale, decremento di proteine viscerali, di parametri immunitari, di indici metabolici specifici quali il bilancio di azoto,il catabolismo proteico, ecc) o, nei pazienti con malattia poco aggressiva e trattati per lungo tempo,un miglioramento degli usuali indici di stato nutrizionale, sono stati considerati indici di efficacia.

Nei pazienti con deplezione tale da non rendere possibile il trattamento oncologico o da implicare un elevato rischio di tossicità o di complicanze iatrogene (specialmente postchirurgiche), l’esecuzione del trattamento oncologico programmato,o la riduzione delle complicanze iatrogene sono indicatori di efficacia.
Nei pazienti afagici, con occlusione o pseudostruzione neoplastica, che hanno esaurito ogni possibilità di terapia oncologica,una sopravvivenza per oltre due mesi (con un’accettabile qualità di vita)è un indicatore di efficacia della NA.

Raccomandazioni pratiche

Lo stato nutrizionale del paziente oncologico deve essere valutato all’esordio della malattia e regolarmente monitorizzato durante l’iter terapeutico, per identificare i pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione,che necessitano di un supporto nutrizionale.

Il supporto nutrizionale non deve essere effettuato di routine in pazienti candidati a chirurgia addominale, a chemioterapia o a radioterapia.
Il supporto nutrizionale deve essere effettuato:

• In pazienti con calo ponderale >10%negli ultimi 6 mesi,candidati a chirurgia addominale maggiore.
• In pazienti candidati a trattamento chemio/radioterapico, in cui uno stato di malnutrizione o ipofagia precludono l’esecuzione di un trattamento oncologico corretto.
• In pazienti afagici o con subocclusione intestinale che,pur avendo esaurito ogni possibilità terapeutica oncologica,abbiano un Karnofsky performance status superiore a 50%ed una prognosi di sopravvivenza maggiore di 2 mesi.
• In pazienti liberi da malattia,ma con esiti dei trattamenti chirurgici o chemioterapici a livello delle prime vie digestive o del tratto gastroenterico,tali da limitare l’autonomia nutrizionale.

I regimi nutrizionali e le vie di somministrazione rispondono ai tradizionali criteri:
Calorie non proteiche:20-30 Kcal/kg peso corporeo.
Ripartizione glucosio:lipidi (%)=70:30 o 60:40.
0.2-0.35 g Azoto/kg peso corporeo.
Privilegiare la via enterale.