Riabilitazione

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Assistenza Riabilitativa

La prognosi delle malattie tumorali è complessivamente molto migliorata, con progressivo aumento delle guarigioni e un globale incremento delle possibilità di cura. Nella gran parte dei dati i tumori presentano l’andamento delle malattie croniche, con fasi di stabilità, ricadute e remissioni, similmente a quanto si riscontra, ad esempio, per malattie cardiovascolari e polmonari. Oggi giorno il cancro è curato con la chirurgia, la radioterapia, la chemioterapia, la terapia ormonale ed immunologica. Tali modalità di cura possono compromettere il normale funzionamento di organi e sistemi. Ne conseguono effetti fisici, emozionali e psicologici. Come sono distinte, in senso riabilitativo, le conseguenze delle malattie? Secondo una classificazione pubblicata nel 1980 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, la malattia viene distinta nei seguenti aspetti:

Patologia

Consiste nell’alterazione di un organo o di un sistema di organi; è l’oggetto privilegiato dell’analisi diagnostica, poiché i maggiori effetti delle terapie si ottengono con la sua eliminazione, e perché l’alterazione iniziale condizione grandemente la storia naturale e la prognosi della malattia.

Danno o menomazione

Corrisponde alle dirette conseguenze, fisiche e psicologiche della malattia; è evidenziato dai sintomi e segni della malattia; esempi sono il dolore, la perdita di forza di un arto o la riduzione di mobilità di un’articolazione.

Disabilità

Corrisponde ad ogni riduzione o perdita della capacità di eseguire un’attività considerata normale; tale riduzione di funzionalità si manifesta nell’interazione del soggetto con il suo ambiente; esempi sono un cammino rallentato, la necessità di aiuto per vestirsi, l’incapacità a cuocersi un pasto.

Handicap

Consiste nelle conseguenze sociali della patologia, e dipende dal ruolo del soggetto e dal suo livello di attività; corrisponde pertanto allo svantaggio derivante da una menomazione o da una disabilità che limiti o impedisca l’adempimento del ruolo normale proprio di un dato individuo (in rapporto ad età, sesso, fattori culturali e sociali); esempi sono la perdita del lavoro o una crisi coniugale conseguenti alla malattia.

Riabilitazione: cos’è?

E’ un processo educativo che consente di individuare soluzioni ai problemi esistenti portando la persona disabile a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, emozionale e sociale, con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative. Deve tener conto della quantità e delle qualità delle risorse disponibili. Nel caso di disabilità gravi, deve coinvolgere la famiglia del disabile e quanti sono a lui vicini. Gli obiettivi devono essere chiari, realistici ottenibili in un tempo ragionevole, così da favorire una maggior collaborazione ed una partecipazione attiva del paziente.

Cause della crescente richiesta di riabilitazione

Miglioramento prognostico di molti tumori: comporta il progressivo incremento del numero di sopravviventi al cancro, molti dei quali entrano in una fase di cronicità della malattia. Progressivo aumento dell’età media della popolazione: se ciò da un lato determina l’aumento della morbilità dall’altro comporta la frequente coesistenza di altre malattie, con ulteriore riduzione delle capacità funzionali. Ampliamento della sfera di intervento della medicina riabilitativa: dipende dallo sviluppo di tale disciplina, con nuove possibilità terapeutiche, e dalla maggior consapevolezza delle conseguenze delle malattie tumorali e delle necessità che ha l’individuo, per poter raggiungere una condizione di benessere psico-fisico.

Riabilitazione oncologica: cos’è e quando interviene?

La riabilitazione oncologica consiste in un processo che coinvolge la persona ammalata di tumore, per ottenere la massima capacità fisica, psicologica, sociale e professionale, entro i limiti imposti dalla malattia e dai conseguenti trattamenti. Può intervenire in momenti diversi, con differenti obiettivi, in rapporto alla fase della malattia e al tipo e all’entità delle sue conseguenze.

Riabilitazione preventiva

Mira all’educazione del paziente; Incrementa la sua funzionalità e lo stato generale di salute; Riduce l’impatto delle disabilità attese; Offre un counseling psicologico, per una precoce identificazione di problematiche di adattamento.

Riabilitazione “d’appoggio”

Applica metodiche e tecniche per restituire il paziente al livello funzionale, psicologico, sociale e lavorativo preesistente ; Insegna ai pazienti ad adattarsi alle loro disabilità, riducendo gli effetti debilitanti della malattia; Insegna ai pazienti l’uso delle protesi dopo l’amputazione così come di altri dispositivi e procedure che migliorano l’autonomia; Offre un supporto emozionale, mentre il paziente sta imparando a far fronte al cambiamento dello stile di vita.

Riabilitazione palliativa

Nel corso della progressione della malattia e dell’incremento della disabilità, gli interventi tendono a mantenere il miglior livello di qualità di vita possibile, a rendere più facile l’assistenza ed a ridurre il grado di dipendenza; Particolare attenzione viene prestata al controllo del dolore, alla prevenzione delle contratture e delle ulcere da decubito, alla prevenzione dei danni conseguenti all’immobilità, dando supporto psicologico ai pazienti ed alle loro famiglie.

Da chi è composta l’equipe riabilitativa oncologica?

L’equipe riabilitativa include il fisiatra, l’oncologo, l’infermiere professionale, il fisioterapista, il terapista occupazionale, il logopedista, il dietista, lo psicologo, l’assistente sociale. Altri specialisti possono essere coinvolti per il raggiungimento di obiettivi specifici (ad esempio la terapia del dolore).

L’importanza dell’educazione sanitaria

Alcuni danni possono comparire, anche a distanza di tempo dai trattamenti del tumore, per la trascuratezza di facili regole è il caso, ad esempio, dei disturbi del ritorno linfatico, in cui, la non osservanza di semplici indicazioni relative alla prevenzione delle infezioni, può determinare, a distanza anche di molti anni, la comparsa di linfedema. Ancora esercizi per il recupero particolare della spalla dopo mastectomia se eseguiti troppo intensivamente e senza la dovuta gradualità, possono causare una sintomatologia dolorosa ingravescente, che otterrà l’effetto contrario. I consigli e i suggerimenti pratici possono essere elencati in stampati consegnati ai pazienti in occasione dei trattamenti chirurgici e radio-chemioterapici. L’educazione sanitaria viene anche proposta, con conferenze o altre iniziative, dalle associazioni che presentano i malati di tumore (ad esempio l’Associazione House Hospital onlus).

Nutrizione

I pazienti neoplastici diventano frequentemente malnutriti durante l’evoluzione della malattia, per effetto diretto o indiretto del tumore, o in conseguenza del trattamento oncologico. In genere una malnutrizione iatrogena si instaura più facilmente, a parità di tossicità sull’apparato gastroenterico (e sullo stato nutrizionale), se il tumore è resistente al trattamento oncologico. La presenza ed il grado di malnutrizione dipendono dalla sede, dal tipo e dallo stadio del tumore, sono inversamente correlati con la sopravvivenza e la risposta al trattamento radiante o ai citostatici (2,3), e possono condizionare la morbilità e la mortalità postoperatoria. Una quota di pazienti neoplastici avanzati,compresa secondo vari studi tra il 3 ed il 23% (4-7), viene a morte sostanzialmente per problemi metabolici/nutrizionali senza un interessamento evidente di organi vitali.

Raccomandazioni pratiche

Lo stato nutrizionale del paziente oncologico deve essere valutato all’esordio della malattia e regolarmente monitorizzato durante l’iter terapeutico, per identificare i pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione, che necessitano di un supporto nutrizionale. Il supporto nutrizionale non deve essere effettuato di routine in pazienti candidati a chirurgia addominale, a chemioterapia o a radioterapia.

Il supporto nutrizionale deve essere effettuato:

a) In pazienti con calo ponderale >10% negli ultimi 6 mesi, candidati a chirurgia addominale maggiore.

b) In pazienti candidati a trattamento chemio/radioterapico, in cui uno stato di malnutrizione o precludono l’esecuzione di un trattamento oncologico corretto.

c) In pazienti afagici o con subocclusione intestinale che, pur avendo esaurito ogni possibilità terapeutica oncologica, abbiano un Karnofsky performance status superiore a 50% ed una prognosi di sopravvivenza maggiore di 2 mesi.

d) In pazienti liberi da malattia, ma con esiti dei trattamenti chirurgici o chemioterapici a livello delle prime vie digestive o del tratto gastroenterico, tali da limitare l’autonomia nutrizionale. I regimi nutrizionali e le vie di somministrazione rispondono ai tradizionali criteri: Calorie non proteiche:20-30 Kcal/kg peso corporeo. Ripartizione glucosio:lipidi (%)=70:30 o 60:40. 0.2-0.35 g Azoto/kg peso corporeo. Privilegiare la via enterale.

A chi rivolgersi dopo la dimissione?

Il Fisiatra è lo specialista in medicina fisica e riabilitazione.
E’ coordinatore dell’equipe riabilitativa oncologica; progetta e supervisiona il processo riabilitativo, da realizzare insieme con gli altri componenti dell’equipe, ed eventualmente con altri professionisti, di volta in volta necessari.
In un numero sempre maggiore di ospedali il fisiatra viene coinvolto sin dall’immediata fase post-chirurgica per poter individuare e trattare quanto prima le alterazioni disabilitanti, in programmi riabilitativi eseguiti in fase di ricovero o più spesso dopo la dimissione. Si rende spesso necessario prevedere una serie di controlli ambulatoriali, a cadenza definitiva per poter sorvegliare l’evoluzione della disabilità e verificare la corretta auto – somministrazione degli esercizi preventivi.

Dopo la dimissione dall’ospedale, il riferimento del paziente è il medico di medicina generale.
A lui si rivolgerà per l’accesso alle prestazioni specialistiche fisiatriche. Queste potranno essere eseguite in regime ambulatoriale, presso ospedali o strutture del Distretto Sanitario. Tranne alcuni casi in cui la complessità delle problematiche richiede un trattamento “intensivo” (cioè di almeno 3 ore al giorno, come può accadere in caso di lesione neurologica e pertanto in regime di ricovero), trattamenti saranno di tipo “estensivo”, con trattamenti della durata di non meno di un’ora. Per problematiche più semplici (ad esempio fisioterapia antalgica per lesioni di nervi sensitivi) il trattamento potrà durare anche soltanto 20-30 minuti.

A quali problematiche si rivolge l’azione dell’equipe riabilitativa oncologica?

Le necessità sono molto diverse, per la quantità delle strutture che possono essere interessate da tumore, e per la varietà degli effetti riscontrabili.

Comprendono:

Debolezza muscolare; Decondizionamento allo sforzo; Problemi nutrizionali; Lesioni ossee; Paralisi; Alterazioni dei meccanismi di svuotamento vescicale o intestinale; Linfedema; Dolore; Limitazione nell’autonomia funzionale; Prescrizione ed adattamento di protesi (ad esempio un arto artificiale), ortesi (ad esempio un bustino), ausili (ad esempio una carrozzina); Ottenimento dei benefici di legge per i soggetti disabili.

Criteri classificativi dei pazienti

Si distinguono pazienti in fase post-acuta e pazienti in fase cronica.
I primi corrispondono alle persone sottoposte a terapia primaria (chirurgia, radioterapia, chemioterapia).

A seconda del tipo e dell’entità delle conseguenze delle cure, può essere necessaria una riabilitazione “intensiva” in ambiente delicato sia per un miglio recupero funzionale e per la possibilità di completare un trattamento oncologico. I pazienti in fase cronica corrispondono alle persone in ricaduta di malattia: in questi casi il tumore presenta generalmente buone possibilità di cura, e la condizione dimostra un andamento assimilabile a quello di malattie croniche, cardiologiche e neurologiche. In questo secondo gruppo rientrano anche le persone che necessitano di periodica valutazione fisiatrica, per esecuzione di rieducazione o per la restrizione di protesi o ausili, a causa degli esiti delle terapie oncologiche. Le condizioni cliniche esibite sono più spesso disabilità neuromotorie, lesioni ossee stabilizzate, stomie delle vie aeree e digestive, polineuropatie secondarie, gli esiti tardivi della radioterapia, il linfedema, le alterazioni funzionali seguenti alla chirurgia demolitivi.